Formulário
Preencha aqui seu formulário de saúde. Para iniciar digite o seu CPF no campo abaixo.
Cpf
Data de Nascimento
Nome
Sobrenome
Altura(cm)
Peso(kg)
Sexo
Masculino
Feminino
A Srª está grávida no momento?
SIM
NÃO
Telefone(celular)
Email
Cep
Aceitar
Termo de uso
e
Política de Privacidade
Comportamento
Quando foi a última vez que você passou em uma consulta
médica para avaliar sua saúde?
Até 01 ano
Mais de 4 anos
De 2 a 3 anos
Não me lembro
De 3 a 4 anos
Nunca fui a uma consulta médica
ESTILO
Você pratica atividades físicas?
SIM
NÃO
Qual a frequência por semana?
1x por semana
2x por semana
3x por semana
4x por semana
5x por semana
6x por semana
7x por semana
Por qual motivo?
Tenho problemas físicos que me impossibilitam de praticar atividades físicas
Não gosto de exercícios físicos / acho desnecessário
Não tenho dinheiro para praticar as atividades que mais gosto
Não tenho companhia para me estimular a praticar exercícios físicos regularmente
Não tenho tempo para praticar exercícios físicos
Você fuma cigarro?
Sim, até 5 cigarros por dia
Parei de fumar a menos de 2 anos
Sim, até 1 maço por dia
Parei de fumar a mais de 2 anos
Sim, mais de 1 maço por dia
Não, nunca fumei
Parei de fumar a menos de 1 ano
ESTILO
Quantas vezes por semana você ingere bebida alcoólica?
1x por semana
2x por semana
3x por semana
4x por semana
5x por semana
6x por semana
7x por semana
Não tenho o hábito de consumir bebida alcoólica
Qual tipo de bebida?
Destilado
Fermentado
Você considera que dorme bem?
SIM
NÃO
Qual seria seu problema com o sono?
Iniciar o sono
Despertar várias vezes durante a noite
Acordar antes do horário previsto e não conseguir voltar a dormir
Despertar de noite e não dormir mais
Quantas horas em média você costuma dormir por noite?
Menos de 4 horas por noite
De 4 a 5 horas por noite
De 5 a 6 horas por noite
De 6 a 7 horas por noite
7 horas ou mais
ESTILO
Como você sente o nível de estresse e tensão em sua vida?
Muito Alto
Alto
Regular
Baixo
Não sinto estresse ou tensão
Durante as DUAS ÚLTIMAS SEMANAS, com que frequência você se sentiu desanimado,
deprimido ou sem perspectiva?
Nenhuma vez
Poucos dias
Mais da metade dos dias
Quase todos os dias
HÁBITOS
ALIMENTARES
Com que frequência você inclui em sua alimentação doces, alimentos gordurosos
e industrializados (bolachas recheadas, salgadinhos, salsicha, etc)?
Sempre
Quase sempre
Ás vezes
Nunca
PERCEPÇÃO DA
SAÚDE
Ao se comparar com outras pessoas de sua idade, como você considera sua saúde?
Ruim
Regular
Boa
Ótima
Escolha a opção que melhor indica sua atitude atual com relação a efetuar mudanças
em seu estilo de vida (ter bons hábitos alimentares, estar e manter o peso ideal, ser
fisicamente ativo, beber moderadamente, controlar o estresse etc.).
Atualmente possuo um estilo de vida saudável
Mudei recentemente o meu estilo de vida (a menos de 6 meses)
Pretendo começar a mudar meu estilo de vida imediatamente
Tentei mudar meu estilo de vida, mas não consegui
Não penso ou não pretendo mudar meu estilo de vida
PERFIL
Faz algum tratamento para alguma doença?
SIM
NÃO
Qual?
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